Embolisation
de prostate
L’embolisation des artères prostatiques est une intervention radiologique mini-invasive pratiquée par
le radiologue interventionnel.
Elle est un traitement efficace de l'hypertrophie bénigne (adénome) de prostate symptomatique.
Elle se distingue des traitements urologiques par jet de vapeur, laser ou autre résection car agit uniquement par les vaisseaux. Aucune sonde vésicale n'est nécessaire pour l'intervention.
Elle est indolore et pratiquée sous anesthésie locale et sédation, au court d’une prise en charge ambulatoire.
Par voie radiale ou fémorale, le radiologue place sous guidage radiographique un cathéter dans l’artère
prostatique successivement de chaque côté, afin de pratiquer l’embolisation.
Les artères prostatiques sont occluses à l’aide de microparticules calibrées non-résorbables ou de colle.
L’embolisation des artères prostatiques ne laisse aucune cicatrice, et ne procure pas d’éjaculation rétrograde,
pas de séquelle sexuelle, ni d'incontinence urinaire.
L’embolisation des artères prostatiques est une intervention techniquement complexe, et doit être pratiquée par un radiologue interventionnel expert. Réalisée par un praticien expérimenté, elle dure environ 1h-1h15.
La voie d’abord radiale permet un gain de confort, et un retour à domicile 1h après l'intervention.
Le Dr Grégory Amouyal pratique depuis 2014 l’embolisation des artères prostatiques ambulatoire à Paris,
par voie radiale ou fémorale.
Mieux
comprendre
Embolisation de prostate en 2020 : présentation de l'intervention
Embolisation de prostate en 2023 :
avancées et innovations
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Qu’est-ce que l’hypertrophie bénigne de prostate, et pourquoi des symptômes ?
L’hypertrophie bénigne de prostate, ou hyperplasie bénigne ou encore adénome est une pathologie fréquente. La prévalence augmente avec l’âge
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Les patients à partir de 50 ans et sans limite supérieure d'âge, symptomatiques, ayant un retentissement sur la qualité de vie au quotidien, en échec ou mauvaise tolérance des divers traitements médicamenteux, et refusant le risque d’éjaculation rétrograde en cas de traitement chirurgical.
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Les patients en rétention aiguë d’urines ("blocage complet"), connaissant un échec de reprise des mictions à l’ablation de la sonde vésicale. Une embolisation permet le sevrage de la sonde dans 70 à 93% des cas.
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Les patients âgés (de 80 ans et plus) jugés fragiles sur le plan médical, nécessitant un traitement chirurgical mais pour qui une anesthésie générale ou la chirurgie sont à risque ou contre-indiquées : qu'ils présentent des symptômes invalidants ou une rétention d'urine, aiguë (récente) ou chronique (depuis des mois ou des années). L'embolisation est une alternative douce et efficace, sans nécessité d'anesthésie générale.
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Les patients symptomatiques sous anticoagulants ou antiaggrégants plaquettaires, à risque hémorragique élevé en cas de chirurgie.
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Les patients présentant des hématuries (saignements dans les urines) à répétition, survenant plusieurs années après une résection chirurgicale d'hypertrophie de prostate (saignements de la repousse du tissu prostatique), ou spontanément sous anticoagulants. L'embolisation permet la cessation immédiate des saignements et la guérison des symptômes du bas appareil urinaire en quelques jours.
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Lorsque des troubles de l’érection sont associés aux troubles mictionnels liés à l’adénome de prostate, la guérison des symptômes mictionnels par l’embolisation de prostate permet dans certains cas d’améliorer la qualité de l’érection.
Les causes des troubles de l’érection étant diverses et variées, si ces troubles persistent à l’issue de l’embolisation, des traitements endovasculaires complémentaires peuvent être proposés, selon les résultats des explorations (fuites veineuses ou insuffisance artérielle).
Qu'en est-il pour le cancer ?
De nouvelles indications sont en cours d’évaluation (études cliniques), dans des situations particulières, comme une hypertrophie associée à un cancer (Article 1, Article 2), ou encore une hypertrophie associée à un petit cancer indolent, maintenu en surveillance active. Ces investigations se font en étroite collaboration avec certaines équipes urologiques universitaires, uniquement dans le cadre de protocoles de recherche, en centre de référence.
Pour plus d’informations, adressez-vous à votre radiologue interventionnel.
Les contre-indications relatives, ou absolues :
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L’embolisation est moins efficace ou parfois inefficace chez les patients ayant une vessie trop endommagée (volumineux et multiples diverticules vésicaux, calculs vésicaux).
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Un retentissement important et chronique de l’obstacle sous-vésical sur les reins (insuffisance rénale chronique obstructive, dilatation chronique des cavités excrétrices). Il est préférable de s'orienter vers un traitement chirurgical.
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Le cancer de la prostate de haut grade, nécessitant une résection complète de la glande ou une radiothérapie. Selon les cas, un nouveau traitement percutané de radiologie interventionnelle peut être proposé : l'ablation focale par fibre laser.
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Les autres causes de troubles mictionnels de l’homme : vessie hyperactive, sténose urétrale, autres....
Toutes les références bibliographiques concernant l'embolisation de prostate figurent dans la vidéo ci-dessus
Les indications
L’évaluation des symptômes du bas appareil urinaire liés à l’hypertrophie bénigne de prostate se font (selon les recommandations nationales urologiques) à l’aide de questionnaires (IPSS et IIEF), d’une échographie rénale et vésicale avec mesure du résidu post-mictionnel, d’une mesure d’un taux de PSA, d’une IRM prostatique (optionnelle, réalisée selon le taux de PSA), +- si besoin de biopsies prostatiques). La débitmétrie est optionnelle, elle mesure le débit urinaire maximal afin de quantifier l'impact de l'obstacle sous-vésical lié à l'hypertrophie de prostate.
Evaluez vous-même vos troubles mictionnels à l'aide des questionnaires, la somme des chiffres établit vos scores IPSS et IIEF-15:
L'évaluation
IPSS légers : entre 0 et 7 : traitement médicamenteux
IPSS modérés : entre 8 et 19 : candidat à l'embolisation
(si échec médicaments)
IPSS sévères : entre 20 et 35: candidat à l'embolisation d'emblée
Sa réalisation est indolore, c’est pourquoi elle est pratiquée sous anesthésie locale. Pour le confort, afin de ne pas avoir la sensation du temps qui passe et de se sentir détendu tout au long de l'intervention, l'anesthésiste a recours à une sédation par voie intra-veineuse (état de semi-éveil).
Elle se distingue des traitements urologiques par jet de vapeur, laser ou autre résection car elle agit uniquement par les vaisseaux et non par les voies naturelles, à savoir à travers l'urètre.
Les suites sont simples et sans symptôme dans les heures qui suivent, permettant une prise en charge ambulatoire (hospitalisation de jour) : après 45 min (voie radiale) à 3h (voie fémorale) de surveillance au décours du geste, le patient est apte à rentrer à domicile.
Elle s’effectue en salle d’angiographie. Le patient est installé sur le dos, et reste éveillé toute l’intervention (anesthésie locale du point de ponction et sédation), pour une durée moyenne d’1h-1h15. Il n’y a pas besoin de sondage vésical.
L’intervention radiologique en détails
Par voie radiale : technique novatrice pour un gain de confort durant et après l’embolisation.
Après asepsie stricte de la peau du poignet gauche, le radiologue ponctionne l’artère radiale gauche.
Par contiguïté, il navigue dans les vaisseaux du bras gauche, puis traverse le thorax et l’abdomen via l’aorte, pour rejoindre les vaisseaux du bassin.
Les avantages de la voie radiale pour le patient :
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Un meilleur confort durant l’intervention (préféré chez 98% des patients).
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L’absence de nécessité d’exposer les parties génitales (port d’un pyjama jetable)
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Une durée de surveillance post-opératoire raccourcie à 30 min. Prévoir un retour à domicile entre 30 minutes et 1h après le geste.
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La possibilité de plier les 2 jambes, et de se lever durant et immédiatement après l’intervention.
La quasi-totalité des patients sont éligibles à cette voie d’abord.
Précision : lors de l'embolisation par voie radiale, le matériel ne traverse pas le coeur. Le cathéter circule uniquement par les vaisseaux du bras gauche, puis dans l'aorte, large vaisseau situé en arrière du coeur.
Par voie fémorale :
Après asepsie stricte stricte de la peau du pli de l'aine droit, le radiologue ponctionne l’artère fémorale droite, pour y introduire un cathéter afin de naviguer dans les artères iliaques et rejoindre les vaisseaux du bassin.
Rarement il a recours à la ponction du creux inguinal gauche en complément, lorsque les artères sont tortueuses.
Prévoir un retour à domicile 3h après le geste.
Sous contrôle radiographique, et à l’aide de produit de contraste iodé, il place le cathéter, puis le microcathéter dans l’artère prostatique d’un des deux côtés du bassin, afin de pratiquer l’embolisation. Le coté controlatéral est ensuite embolisé selon les mêmes modalités.
Les artères prostatiques sont occluses à l’aide de microparticules calibrées non-résorbables (la plupart du temps en trisacryl, plus rarement en polyzene éthylène ou en polyvinyl acrylate), libérées par le microcathéter.
La colle, en alternative aux microparticules, est un agent d'embolisation d'utilisation plus récente. Son efficacité a été prouvée et une étude randomisée (investigateur coordonnateur : Dr Grégory Amouyal) est en cours pour déterminer si son efficacité est supérieure à celle des microparticules.
Demandez en consultation à votre radiologue interventionnel si vous êtes éligible à l'étude comparative.
La majorité de la portion centrale de la prostate (siège de l’adénome) est vouée à la nécrose. Cette zone s'assouplit, ce qui est à l'origine de l'amélioration des symptômes (les explications en détails sur ces modifications sont fournies durant la consultation). La zone périphérique peut également être traitée. Les autres portions non-nécrosées, centrales ou périphériques, restent intactes.
Le radiologue dispose désormais si besoin de logiciels de guidage facilitant la détection et le cathétérisme des artères cibles (Coned Beam CT et logiciel "angio guidance"), pour une efficacité et une sureté optimales de cette technique.
L’artère ponctionnée est refermée à l’aide d’un dispositif de fermeture percutanée, afin d'éviter tout risque hémorragique au décours.
Le retour à domicile peut s’effectuer 30 min à 1h après l’intervention en cas de ponction radiale, et 3h après en cas de ponction fémorale.
Ainsi, la nécrose ciblée de la glande suffit à soulager les symptômes. Le volume prostatique diminue en moyenne de 20%, et peut dans certains cas diminuer jusqu’à 55%. Le volume peut rester inchangé, mais les patients sont guéris grâce au ramollissement de la prostate. En cas d'efficacité de l'embolisation, il n’y a pas besoin de réséquer de tissu prostatique.
L’embolisation des artères prostatiques ne procure pas d’éjaculation rétrograde, pas de séquelle sexuelle, pas d’incontinence urinaire. Elle ne laisse aucune cicatrice.
Nouveautés en 2022 en embolisation de prostate
Une publication scientifique récente de juin 2022 sur 300 patients* (Amouyal G et al, journal of personalized medicine) rapporte que la voie d’abord radiale est réalisable dans 99% des cas et qu'elle ne comporte pas plus de risque que la voie d'abord fémorale. Elle apporte des bénéfices en termes de confort postopératoire: par une ponction au poignet, elle permet la reprise immédiate de la marche et des mictions en position debout au décours de l’intervention (en comparaison à un décubitus strict de 3h en cas de ponction fémorale). Il n’y a pas besoin d’arrêter les anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires avant une embolisation par voie radiale, car le risque d'hématome majeur du point de ponction est nul.
Enfin, la durée du séjour ambulatoire est raccourcie, le patient pouvant quitter l’établissement de soins 1h après la fin de l’intervention.
La voie d'abord radiale appliquée à l'embolisation de prostate ambulatoire : confort et sécurité
Une publication scientifique récente de juillet 2022 sur 311 patients* (Amouyal G et al, journal of personalized medicine) rapporte un taux abaissé de complications lorsque l'embolisation est réalisée par un praticien expert : on observe désormais moins de 3% de complications (mineures uniquement, pas de complication majeure) après embolisation de prostate, lorsqu’elle est réalisée par un radiologue interventionnel ayant acquis une expérience significative.
Il peut s’agir d’un épisode ponctuel survenant dans les 10 premiers jours, dans 0.6 à 2.6% des cas, et de durée d’environ 24h. Leur résolution est spontanée, sans nécessité de traitement, ni séquelle au décours.
L’efficacité de l'embolisation sur les symptômes invalidants avoisine les 85%, et une chirurgie reste possible si celle-ci s'avère insuffisante.
Ces résultats sont observés en cas d'utilisation de microparticules de taille standard (300-500 microns).
Embolisation de prostate en 2022, en ambulatoire : moins de 3% de complications, toutes mineures et ponctuelles
La presse en parle
L'embolisation plutôt que l'ablation
Adénome prostatique: le traitement par embolisation
Prostatic artery embolization improves BPH symptoms nearly as much as TURP does
The UK’s NICE recommends prostate artery embolization for selected men with benign prostatic hyperplasia
Adénome de la prostate : l'embolisation arrive en France
Pour plus de détails sur l’embolisation des artères prostatiques, vous pouvez consulter l’ensemble des publications du Dr Amouyal
La taille standard de particules utilisée pour une embolisation de prostate efficace est de 300-500 microns, calibre pour lequel l’on dispose du plus de résultats dans le monde dans la littérature scientifique.
La majorité des études comparant les différentes tailles de particules, dont la plus récente, de robustesse statistique optimale (randomisée en double aveugle), rapportait que l’utilisation de particules de plus petit calibre ne procurait pas d’amélioration supérieure des symptômes après embolisation (article 1, article 2) et générait des symptômes post-opératoires plus intenses (notamment les brulures et douleurs), ainsi qu’un taux plus élevé de complications.
Une étude chinoise rapportait un apport en termes d’efficacité de l’usage de plus petites particules, mais la composition et conformation (non-sphérique) des particules étudiées était différente de celles utilisées en Europe et leur usage est abandonné en France.
Taille des particules pour l’embolisation
Une publication en 2022 par l'équipe portugaise (une des 2 pionnières de la technique) rapportait les résultats de l'embolisation sur 1072 patients, avec un recul d'environ 10 ans. Parmi les patients traités et soulagés après une embolisation de prostate, une 2e séance d'embolisation était réalisée dans 10 et 20% à 5 et 10 ans. D'autres optaient pour une intervention chirurgicale.
Une publication récente (en 2020) par l’équipe brésilienne précurseur de la technique rapportait que l’amélioration des symptômes, obtenue pour environ 80% des patients, était maintenue au moins 8 ans après embolisation, recul maximal dont nous disposons à ce jour.
Recul de 10 ans : une amélioration des symptômes maintenue
Une étude rédigée par une équipe urologique analysant les résultats 3 mois après embolisation de prostate évoquait des troubles de l’éjaculation chez une partie des patients traités. On pouvait relever plusieurs biais sur lesquels étaient basées les conclusions de cette étude, principalement le court suivi (3 mois) ne permettant pas de statuer sur le caractère transitoire ou non des troubles et la réalisation pour une portion des patients concernés d’une résection chirurgicale transurétrale au décours de l’embolisation, pourvoyeuse de troubles de l’éjaculation.
Il est reconnu dans la littérature radiologique qu’une diminution transitoire (jusqu’à 6 mois) du volume de l’éjaculation après embolisation peut être constatée dans 10 à 15% des patients (faits rapportés à l’interrogatoire, jamais documenté par spermogramme).
Ces détails peuvent être abordés lors d’une consultation de radiologie interventionnelle.
Controverses sur les résultats cliniques après embolisation
L’AFU reconnaît, dans ses guidelines pour la prise en charge des troubles mictionnels de l'homme* une place pour l’embolisation comme traitement de l’adénome de prostate :
Extraits des recommandations : "L'embolisation des artères prostatiques peut être proposée en cas de contre-indication ou de refus d'une intervention chirurgicale (grade B). L'indication d'embolisation des artères prostatiques doit être confirmée par un urologue et par un radiologue interventionnel formé à la technique (grade B)."
L’embolisation de prostate reconnue par l’association
française d’urologie (AFU)
Références bibliographiques :
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Résultats cliniques : méta-analyse mondiale (2019)
Consensus international (2019)
Embolisation pour les patients porteurs de sonde à demeure pour soigner la rétention aiguë d’urines :
Embolisation et voie radiale :
Gestion des situations anatomiques complexes :
Complications :
L'embolisation de prostate dans d'autres régions
CHU de Bordeaux / Clinique mutualiste de Pessac : Dr Petitpierre
CHU de Grenoble : Dr Ghelfi
CHU de Nîmes : Pr Frandon et son équipe
Clinique Belharra de Bayonne : Dr Brichaux
Clinique Carchot Lyon : Dr Mastier
Clinique Medipole, Lyon : Dr Purenne
CHU de Lyon : Dr Pagnoux
Hôpital Nord-Ouest de Villefranche sur Saone : Dr Himpens
Montpellier, Clinique du Parc, groupe CRP : Dr Stefanovic
Nice, Clinique Tzanck : Dr Novellas
Marseille, Hôpital européen : Dr Cohen
De quoi ai-je besoin pour une consultation en radiologie interventionnelle ?
Vous devez avoir eu une évaluation complète de l’obstacle sous-vésical à l’écoulement des urines lié à la présence de votre hypertrophie bénigne de prostate. Selon les recommandations de l’AFU (Association Française d’Urologie), il est nécessaire d’effectuer :
- Auto questionnaires IPSS et IIEF
- Taux de PSA de moins de 6 mois (à distance de tout épisode de prostatite aiguë ou de sondage vésical)
- Echographie rénale et vésicale avec mesure du résidu post-mictionnel
- Une IRM prostatique (optionnelle, parfois nécessaire en fonction du taux de PSA)
- Débitmétrie avec mesure du débit urinaire maximal (Qmax)
- Un Echo-Doppler artériel de l'artère radiale gauche est pratiqué par le Dr Amouyal en fin de consultation, si l'indication d'embolisation est validée, afin de confirmer la faisabilité de la voie d'abord radiale.
Une fois ces éléments réunis, vous êtes prêt à consulter un radiologue interventionnel expert. Un avis urologique (avant, ou après consultation radiologique) est nécessaire. Il n’est pas utile de consulter votre radiologue interventionnel avant d’avoir effectué toutes ces analyses, il manquera d’informations sur vos troubles urinaires. Vous pouvez toutefois le contacter si vous avez des questions particulières.
Vais-je avoir mal ?
Non.
La réalisation de l’intervention est totalement indolore, ce qui permet sa pratique sous anesthésie locale et sédation. Elle nécessite juste un décubitus pendant environ 1h-1h15.
Les suites à domicile sont simples en dehors de brulures mictionnelles et d'autres symptômes durant quelques jours.
L’embolisation des artères prostatiques est-elle remboursée par la sécurité sociale ?
Oui, elle fait partie des groupes d’interventions pelviennes appelées « embolisation supra sélective d’une branche de l'artère iliaque interne (EDSF004) ».
Où puis-je recueillir le témoignage de patients déjà embolisés ?
Par respect du code de déontologie médicale français, bien que nombre de nos patients déjà traités se soient proposés, nous ne pouvons en faire part sur ce support ou encore sur nos profils de réseaux sociaux.
En France, un médecin ne peut diffuser aucune information s’apparentant à de la publicité, et les témoignages de patients manifestant leur satisfaction sont assimilés comme tels.
Vous pouvez demander conseil sur vos recherches à votre radiologue interventionnel lors de la consultation, celui-ci saura vous aider. Le bouche à oreille est également un moyen efficace de recueil.
Je suis sous anticoagulants : dois-je les arrêter ?
En cas de nécessité, les anticoagulants (oraux ou antivitamine K) peuvent être maintenus en cas d'abord radial.
Par prudence, afin de limiter tout risque d'hématome du point de ponction, il est souvent demandé au patient de moduler l’anticoagulation (arrêt transitoire ou relai héparine et baisse modérée de l’anticoagulation), selon les recommandations de bonne pratique. Cela est organisé par l'anesthésiste au cours de sa consultation préopératoire.
Les antiagrégants plaquettaires (Kardegic 75 ou 150 mg) n’ont pas besoin d’être arrêtés.
Le Plavix (75 mg) peut ne pas être arrêté, mais il est préférable de l’arrêter 5 jours avant quand cela est possible.
La voie radiale diminue le risque d’hématome au point de ponction.
Je refuse un traitement chirurgical, dois-je continuer à voir mon urologue ?
Oui, bien sur. Vous allez probablement opter pour une embolisation pour traiter votre adénome, mais un suivi régulier avec votre urologue reste utile, notamment pour le dépistage du cancer de la prostate.
Un radiologue interventionnel expert travaille toujours en étroite collaboration avec son confrère urologue pour s’assurer de procurer au patient le traitement le plus approprié à sa pathologie.
Les décisions d’embolisation sont prises de manière consensuelle entre les deux spécialistes.
Comment se déroule ma prise en charge ambulatoire (Hospitalisation de jour) ?
Bien, toujours. La réalisation d’une hospitalisation ambulatoire (hospitalisation de jour) ne dépasse pas une demi-journée: le patient se rend dans l’établissement de santé de référence tôt le matin en service d’hospitalisation de jour pour une brève préparation à l’intervention (identification, modalités administratives, perfusion…), bénéficie de l’intervention, puis reste en chambre d’hospitalisation quelques heures en surveillance suite à l’embolisation (entre 30 min-1h et 3h selon la voie d’abord), avant de rentrer à domicile, avec une ordonnance dédiée de médicaments nécessaires à une convalescence confortable, ainsi que tous les autres papiers pour le suivi.
Le patient et l’opérateur restent en contact rapproché les jours suivants, pour assurer la continuité d’une prise en charge de qualité.
Les suites sont simples et sans inconfort majeur. Le syndrome post-embolisation, signe d’une embolisation bien menée et efficace, dure en moyenne 4 jours (brûlures mictionnelles principalement) et peuvent dure jusqu'à 15 jours.
Questions fréquentes
Arrêt des médicaments pour l’adénome : quand dois-je arrêter mes médicaments après l’embolisation ?
Les médicaments peuvent être poursuivis jusqu’à l’arrêt des symptômes liés à l’efficacité du traitement (syndrome post-embolisation). L’amélioration progressive s’installe à environ 15 jours de l’embolisation.
L’embolisation des artères prostatiques présente-t-elle des complications ?
Les complications sont principalement mineures et transitoires, n’excédent pas les 3% des cas si l'embolisation est pratiquée par un praticien expert. Les complications graves sont extrêmement rares (3 cas rapportés dans le monde dans les 2 premières années de la mise en place de la technique), touchant la vessie, le rectum ou le pénis, mais sont toujours transitoires. Votre radiologue interventionnel saura répondre à vos interrogations.
Quand puis-je reprendre une activité professionnelle ?
Les 5 premiers jours sont marqués par les symptômes habituels survenant après l’embolisation (dominés par les brulures mictionnelles), résumés sous le nom de « syndrome post-embolisation ». Ils s’estompent rapidement au-delà de 5 jours. Selon vos besoins professionnels, une reprise est envisageable au plus tôt entre les 5e et le 15e jours.
Quand puis-je reprendre une activité sexuelle ?
Il n’y a pas de restriction particulière. L’éjaculation est conservée dès le premier jour. Elle peut être pénible lors des 5 premiers jours du fait des brulures urétrales liées au syndrome post-embolisation.
Gardez en mémoire qu’il est possible d’avoir de l’hémospermie (sang dans le sperme) pendant les 3 premier mois après le traitement, de caractère banal.
Prudence également en ce qui concerne le point de ponction : pas d’effort violent pendant 15 jours, notamment pas de flexion de l’articulation du membre ponctionné (poignet gauche ou cuisse droite).